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あなたの病と薬の相談(選薬書)...準備中です。しばらくお待ちください!2018.09.20

あなたの現在の体質改善に最も効果的な薬を選ぶ為の質問書 ◯以下の質問にお答え下さい。   詳しく書いて頂く程、あなたに最適な薬が選びやすくなります。 1.あなたが今一番治したい体の症状は何ですか? 2.次に治ったらいいなと思う症状があればお答え下さい。 3.以下の項目で、今までにかかった事のある病気を◯で囲んで下さい。  (疑わしいものは△で囲んで下さい)   胃腸病  咳・喘息  糖尿病  女性病  便秘症  痔  鼻病  腎臓病   肝臓病  神経痛・リウマチ  風邪をひき易い  皮膚病  高血圧症   眼疾  神経症  (上記以外にある場合→)虚弱・雑病体質 4.アレルギーはありますか?(花粉症、小麦アレルギー等) 5.医薬品や健康食品等で副作用経験はありますか?(抗生物質で蕁麻疹等) 6.現在の服用薬を教えて下さい。 ◯以下7~15の質問は、現在の状態に該当する箇所を◯で囲んで下さい。 7.苦い薬でも飲むことは平気ですか?(極端に体力が低下している場合、苦味を体が全く受付けなくなることがあります)   平気で飲む  病気が治るなら辛抱して飲む  絶対のどを通らない 8.睡眠の具合はどうでしょうか?   夜分よく眠れる  旅先でもよく眠れる  ぐっすり眠るがそれでも眠い  不眠症   寝つきが悪い  眠りが浅くすぐに目が覚める  寝不足で日中眠い (裏面へ) 9.排尿の具合はどうでしょうか?   小便近い  夜間目が覚めてトイレに行く(  回)  日中の回数(  回位)   尿の量は?(多い 少ない 普通)  尿が出にくい  排尿時不快感がある 10.汗かき体質かどうか?   冬でも汗をかく(部位→顔 ワキ 手のひら 足の裏 その他    )   寝汗をかく  疲れがある時や病気の時によく汗が出る  汗が出ると気持ち悪い 11.胸焼けはありますか?   あり  食べ物によってあり(何で→   )  酸っぱい物が上がってくる   空腹時・食後2時間位で胃が(痛む 不快感 重苦しい)  胃酸過多症 12.むくみはありますか?   あり(顔 まぶた 手 足 その他                 )   どんな時に?(朝起きた時 夕方 二日酔い時 妊娠時 その他           ) 13.肝臓の具合はどうでしょうか?   医師に肝臓が悪いと言われた事あり(いつ頃   、現在は?            )   肝臓部(張る 痛む 押すと痛む)  肝臓のある場所の裏の背中が(張る こる 痛む) 14.血行・ホルモンバランスはどうでしょうか?   貧血症(めまい・のぼせ・耳鳴り等ある)  しもやけになり易い  血管瘤がある   打ち身あとがとれにくい  生理(周期  日 不順 量多い 量少ない 腹痛 腰痛)   生理時のおりものが多い  閉経した(  歳頃、閉経前の状態→良好 不調)   その他                                      15.胸部の状態は?   胸苦しい  しめつけられる  動悸がする  熱っぽい  ←どんな時(        ) (次ページへ) ◯以下の質問は、現在だけでなく、以前あった事も含めてお答え下さい。 16.血圧は?   普通 高い 低い (最高   ミリ位、最低   ミリ位) 17.便と尿の状態は?   排便(  日に  回位) 普通便 軟便 下痢便 コロコロ便 便秘   タンパク尿 尿糖あり 血尿 白濁尿 18.のぼせに関して?   頭痛 頭重 たちくらみ めまい 涙や目ヤニが多い 耳鳴り 健忘症 咳出やすい   痰が出る(薄い 濃い 固い) 口渇あり(強い 弱い) 19.痛みに関して?   胃が(痛い 重苦しい つかえる) 胃下垂症 吐き気 ゲップ出やすい 腹痛   下剤で腹痛 全身だるい 疲れやすい 肩・首のこり   神経痛・リウマチ・筋肉痛(場所                     ) 20.皮膚の状態は?(場所は右図に記入して下さい)   普通 乾燥 湿  蕁麻疹出やすい 湿疹 化膿 炎症   痛む 痒い フケ多い 脱毛 顔色(普通 赤ら顔 青白) 21.嗜好品は?(該当するものを◯で囲んで下さい)  なんでも食べる 偏食あり 野菜 魚介類 肉 卵 果物  甘味 塩辛いもの 刺激物 酸っぱいもの その他         タバコ(  本/日) 酒類(量    ) コーヒー(  杯/日) 牛乳 ジュース  どちらかというと(冷たい飲料 温かい飲料)を好む 風呂 カイロよく使う 22.その他  冷え性(手 足 腰) 乗り物酔いしやすい 食欲(普通 有 無)食事が美味しく感じない (裏面へ、もう終わりますよ) 23.お客様の基本情報  身長   cm  体重   kg (筋肉質 中肉 ヤセ型 肥満)←差支えなければご記入を。  住所:  〒  電話番号:  氏名(ふりがな):  性別:男 女  生年月日:  職種:  当店のご紹介者氏名(ふりがな):  来店が出来ないので、今後は薬の郵送をお願いしたい→署名お願いします(        )                                               長い質問にお時間を頂き、ありがとうございます。  ご記入頂きました個人情報は、当店で厳重に保管し、あなた様の病気を治す目的だけに使用させて頂きます。  人体の自然治癒力は計り知れません。当店では、強引に体の機能を働かせたり、止めたりして治療する西洋的な手法ではなく、本来持っている自然治癒力を十分に引き出して、自分で今の辛い症状を癒せる体質改善のお手伝いをさせて頂きます。  お困り事がありましたら、遠慮なくご連絡下さいね。                                    薬剤師                                岩井 俊二 (美と健康のコンサルタント) イワイ薬局 〒818-0025 福岡県筑紫野市筑紫20-9 TEL(FAX)092-926-3011 開店時間:平日8:30~19:00 土曜日9:00~18:00 日曜 休み

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